Антитромботическая терапия после реконструктивных операций на артериях конечностей. Обзор литературы

Актуальность. Реконструктивные операции на артериях конечностей – один из важнейших разделов сосудистой хирургии (более 30 тысяч вмешательств в России в 2024 году). Антитромботическая терапия при этом критически важна для профилактики тромбоза в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, однако отсутствуют единые клинические рекомендации по ее оптимизации с учетом типа операции, пластического материала и коморбидности. Цель: проанализировать современные данные об эффективности и безопасности различных режимов антитромботической терапии после реконструктивных операций на артериях конечностей. Материалы и методы. Проведен анализ данных научной литературы. Систематизированы результаты 15 ключевых исследований (включая 7 рандомизированных контролируемых, 2 метаанализа, 1 кокрейновский обзор, крупные регистры и клинические рекомендации), посвященных антитромботической терапии после реконструктивных операций на артериях конечностей. Анализ фокусировался на эффективности и безопасности различных режимов антитромботической терапии (антиагреганты, антикоагулянты, комбинированная терапия) в зависимости от типа вмешательства (открытое/эндоваскулярное), используемого пластического материала (аутовена / синтетический протез) и локализации реконструкции. Результаты. Эндоваскулярные вмешательства: пациентам после эндоваскулярных вмешательств должна быть назначена длительная одинарная антитромбоцитарная терапия. Двойная антитромбоцитарная терапия рекомендована только коротким курсом (1 месяц) и может быть продлена при высоком риске ретромбоза. Открытые операции: двойная антитромбоцитарная терапия оправдана после открытых сосудистых реконструкций с повышенным риском тромбоза/окклюзии. Комбинация аспирина с ривароксабаном (2,5 мг 2 раза в день) снижает риск окклюзии шунта. Добавление варфарина к пролонгированной терапии может иметь некоторые преимущества, особенно при повышенном риске тромбоза шунта, но ценой увеличения количества геморрагических осложнений. Заключение. Антитромботическая терапия после реконструктивных сосудистых операций индивидуальна. Она зависит от способа хирургического лечения (открытое или эндоваскулярное), топографии сосудистого поражения, используемого пластического материала (аутовена / синтетический протез), коморбидного фона. При определении интенсивности и длительности терапии необходимо учитывать баланс между пользой терапии и риском геморрагических осложнений.

1. Qureshi M. I., et al. Antiplatelet and anticoagulant use in randomised trials of patients undergoing endovascular intervention for peripheral arterial disease: systematic review and narrative synthesis // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2020. – Т. 60, № 1. – С. 77–87.

2. Wong K. H. F., et al. The CLEAR (Considering Leading Experts' Antithrombotic Regimes around peripheral angioplasty) survey: an international perspective on antiplatelet and anticoagulant practice for peripheral arterial endovascular intervention // CVIR endovascular. – 2019. – Т. 2, № 1. – С. 37.

3. Katsanos K., et al. Comparative efficacy and safety of different antiplatelet agents for prevention of major cardiovascular events and leg amputations in patients with peripheral arterial disease: a systematic review and network meta-analysis // PloS one. – 2015. – Т. 10, № 8. – С. e0135692.

4. Tepe G., et al. Management of peripheral arterial interventions with mono or dual antiplatelet therapy — the MIRROR study: a randomised and double-blinded clinical trial // European radiology. – 2012. – Т. 22, № 9. – С. 1998–2006.

5. Thott O., et al. Editor's Choice — Dual Antiplatelet Therapy Improves Outcome in Diabetic Patients Undergoing Endovascular Femoropopliteal Stenting for Critical Limb Ischaemia // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2017. – Т. 53, № 3. – С. 403–410.

6. Desai K., Han B., Kuziez L., Yan Y., Zayed M. A. Literature review and meta-analysis of the efficacy of cilostazol on limb salvage rates after infrainguinal endovascular and open revascularization // J. Vasc. Surg. – 2021. – Т. 73, № 2. – С. 711–721.e3.

7. Bonaca M. P., et al. Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization // New England Journal of Medicine. – 2020. – Т. 382, № 21. – С. 1994–2004.

8. Hiatt W. R., et al. Rivaroxaban and aspirin in peripheral artery disease lower extremity revascularization: impact of concomitant clopidogrel on efficacy and safety // Circulation. – 2020. – Т. 142, № 23. – С. 2219–2230.

9. Forster R. B., Lethaby A., Maxwell H., Acosta S., Prins M. H. Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass surgery // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2015. – № 2. – С. CD000535.

10. Belch J. J., et al. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial // Journal of Vascular Surgery. – 2010. – Т. 52, № 4. – С. 825–833, 833.e1–833.e2.

11. van Hattum E. S., et al. Bleeding increases the risk of ischemic events in patients with peripheral arterial disease // Circulation. – 2009. – Т. 120, № 16. – С. 1569–1576.

12. Johnson W. C., et al. Benefits, morbidity, and mortality associated with long-term administration of oral anticoagulant therapy to patients with peripheral arterial bypass procedures: a prospective randomized study // Journal of Vascular Surgery. – 2002. – Т. 35, № 3. – С. 413–421.

13. Monaco M., et al. Combination therapy with warfarin plus clopidogrel improves outcomes in femoropopliteal bypass surgery patients // Journal of Vascular Surgery. – 2012. – Т. 41, № 2. – С. 316–321.

14. Campbell W. B., Ridler B. M. F., Szymanska T. H. Two-year follow-up after acute thromboembolic limb ischaemia: the importance of anticoagulation // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2000. – Т. 19, № 2. – С. 169–173.

15. Diener H. C., et al. Dabigatran for prevention of stroke after embolic stroke of undetermined source // New England Journal of Medicine. – 2019. – Т. 380, № 20. – С. 1906–1917.